Black, un trabajador de procesos jubilado de 64 años, se presentó a la cirugía de GP con una serie de quejas. Tuvo dolores generales en las articulaciones, principalmente en muñecas y tobillos en los últimos meses. Tenía disnea y tos persistente que se había desarrollado durante varios meses. Había asumido que esto se debía a «artritis y años de avance». Luego notó que la punta de sus dedos se estaba volviendo blanca y comenzó a sentir frío. También afirmó que la piel de sus dedos y manos parecía tensarse y desaparecer las arrugas. En las últimas semanas, los dedos de su mano izquierda comenzaron a decolorarse al principio y se ennegrecieron.

También se quejó de xeroftalmia y xerostomía junto con disfagia. Se había vuelto flatulento y había sufrido diarrea seguida de episodios de estreñimiento antes de la presentación en la cirugía. Se llevaron a cabo investigaciones de laboratorio para diagnosticar la posible causa subyacente.

Tabla 1: Resultados del paciente obtenidos de las investigaciones (Labtestsonline,
2016, González-Quintela, 2008)

Investigación Resultados del paciente
FBC Todos los parámetros estaban dentro del rango normal.
ESR 35 mm / h – alto (rango de referencia: 12-20 mm / h)
Electroforesis en suero Marcado, policlonal, hipergammaglobulinemia
Niveles de inmunoglobulina sérica IgG = 35 g / l – alto (rango de referencia: 5.9-15.6 g / l) IgA = 8 g / l – alto (rango de referencia: 0.6-5.0 g / l) IgM = 12 g / l – alto (rango de referencia: 0.4-2.3 g / l)
radiografía Las articulaciones «artríticas» mostraron un engrosamiento de los tejidos blandos periarticulares y osteoforosis yuxtaarticular. Se observó una masa gris en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo
Examen de orina Proteinuria
Análisis de biopsia de piel. Muestra un adelgazamiento de la epidermis con una acumulación de colágeno dentro de la dermis reticular. La fibrosis arterial también fue evidente. También se observó una infiltración linfocítica perivascularmente (esto se calificó como leve). No se realizó más inmunohistoquímica, pero se supone que estos son macrófagos
Anticuerpo antinuclear Positivo a un título de 1/320. Este anticuerpo mostró un patrón de tinción antinucleolar en la inmunofluorescencia
Anticuerpo anti-conducto salival Positivo

2.1. Sospechas clínicas / diferenciales
diagnóstico relacionado con la presentación clínica del paciente

El paciente presentó una serie de quejas que indican que su condición es sistémica. Tuvo dolores generales en las articulaciones, principalmente en muñecas y tobillos en los últimos meses, lo que indica una condición sistémica. Teniendo en cuenta su edad, ocupación y quejas iniciales, los dolores generales en las articulaciones son principalmente sugestivos de artritis reumatoide (AR). Los pacientes con AR pueden desarrollar anemia, ya que los tejidos en las articulaciones inflamadas pueden liberar proteínas que afectan la síntesis de glóbulos rojos al reprimir la capacidad del cuerpo de usar hierro que causa anemia reumatoide. De este modo, reduce el nivel de glóbulos rojos (Masson, 2011). Según la presentación clínica del paciente, se realizó un FBC para evaluar la salud general del paciente y su posible estado anémico. El FBC suele ser una cuantificación de componentes celulares en la sangre para verificar las anomalías en los parámetros hematológicos (Nabil, 2018). Los resultados del paciente revelaron normal para todos los parámetros que indican la ausencia de una infección o cualquier condición anémica. Por lo tanto, se excluye la sospecha de AR.

La ESR también se realizó y generalmente se realiza para evaluar la posible inflamación subyacente. La VSG generalmente se eleva en traumas, infecciones, cánceres y en enfermedades autoinmunes como (Inoue, 2018; Brigden y Malcolm, 1999). La VSG del paciente fue de 35 h / mm, lo que indica inflamación crónica que puede ser la razón detrás de sus artraglias.

Se quejaba de disnea y tos persistente que se había desarrollado durante varios meses. Principalmente indicativo de una infección del tracto respiratorio, cáncer de pulmón o enfermedad autoinmune. El SSc causa inflamación pulmonar debido a cicatrices y provoca disnea (Shiel, 2018). La disnea también ocurre en las SS (Ranatunga, 2018). Sin embargo, la disnea progresiva y la tos pueden deberse a cáncer de pulmón o enfermedad autoinmune, ya que la posibilidad de infección se excluyó con la ayuda de FBC. Se realizó una imagen de rayos X basada en los síntomas anteriores para detectar cualquier anomalía en el cuerpo. En la radiografía del paciente se observó una masa gris en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo que respalda aún más la posibilidad de enfermedad autoinmune y / o cáncer de pulmón (Hamatake et al., 2001). El paciente con SSc tiene un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón (Avvedimento et al., 2013).

Había notado que la punta de sus dedos se estaba volviendo blanca y comenzó a sentir frío. Este proceso también se conoce como fenómeno de Raynaud (RP). El fenómeno de Raynaud puede ocurrir como resultado de una vasoconstricción o una condición isquémica en la que hay un deterioro del flujo sanguíneo a los dedos que causa baja oxigenación. La oxigenación baja puede aumentar la fatiga muscular causando una reducción de la contracción muscular, disminuyendo la liberación de energía térmica y haciendo que los dedos se sientan fríos. El fenómeno de Raynaud se puede ver comúnmente en SS, SSc y SLE (Shiel, 2018; Yoon, 2017; Viswanath, Phiske y Gopalani, 2013; Filipe et al., 2012). Se realizó una electroforesis de proteínas séricas (SPE) para evaluar la posible condición autoinmune. SPE se usa para medir los niveles específicos de proteína en la sangre. La SPE del paciente mostró una marcada hiperclimamiglobulineamia policlonal. La gammapatía policlonal es un indicativo de enfermedades autoinmunes e infecciones crónicas principalmente (Tuazon, 2014) (Figura 1).

Pero dado que se descartó la posibilidad de infección, sugiere principalmente una enfermedad autoinmune que respalda aún más la posibilidad de SS, SLE y SSc.

(Tuazon, 2014)

Figura 1: Suero de patrón policlonal SPEP

También afirmó que la piel de sus dedos y manos parecía tensarse (esclerodactilia) y desaparecer las arrugas. Dado que la contracción muscular es menor debido a la hipoxia, se producen alteraciones fisiológicas que reducen el funcionamiento normal de los tejidos dando lugar a tejidos tensos (Giaccia, Johnson y Simon, 2004). La esclerodactilia ocurre en pacientes con SSc, que se encuentran en una fase indurativa de SSc en la que la piel se vuelve gruesa y disminuye las arrugas. Además, en SLE y SS se produce esclerodactilia (Ardoin et al., 2017). Esto se debe al depósito excesivo de colágeno. La fibroproliferación ocurre bajo hipoxia, dando lugar a tejidos cicatriciales que causan alteración de la contracción, esclerodactilia y desaparición de arrugas (Cho et al., 2006). La radiografía del paciente reveló además el engrosamiento de los tejidos blandos periarticulares y la osteoforosis yuxtaarticular. Estos hallazgos respaldan aún más la SSc y la artritis lúpica manifestada por LES (Kunisz et al., 2014; Allanore et al., 2012; Ball and Bell, 2012).

En las últimas semanas, los dedos de su mano izquierda comenzaron a decolorarse al principio y luego se ennegrecieron. Esto puede deberse a una menor perfusión de las puntas de los dedos que da lugar a la necrosis. La hipoxia puede actuar como mitógeno y estimular la proliferación de melanocitos aumentando la pigmentación (Balin, Carter y Horikoshi, 1991). Además, durante el envejecimiento, la producción de melanina aumenta y aumenta la pigmentación (Budzisz et al., 2017). La imagen del paciente de la mano izquierda muestra úlceras digitales que sugieren aún más SSc y SLE.

También se quejó de xeroftalmia y xerostomía junto con disfagia. Debido a la baja oxigenación, la secreción de moco de las glándulas salivales puede reducir la disfagia. Además, la xerostomía puede ocurrir como resultado de la sequedad oral causada por la disfunción de la glándula salival. Puede ser causada por varias enfermedades sistémicas o autoinmunes como SS, SSc y SLE (Bhattarai et al., 2018; Borges et al., 2015). Además, en SSc el engrosamiento de los tejidos oculares puede causar xeroftalmia. Además, en el LES se produce xeroftalmia (Driver, 2018; Bartkowiak et al., 2013). Se realizó una prueba de anticuerpos contra la glándula salival en la que se detecta la presencia de anticuerpos contra la saliva mediante ELISA (He et al., 2015). Los resultados del paciente fueron positivos para anticuerpos anti-salivales que muestran la posibilidad de SS ya que esta prueba es más específica para SS (Él et al., 2015). Sin embargo, en SSc también debido a fibrosis excesiva, esta prueba puede mostrar resultados positivos y también en LES (Ranatunga, 2018).

Además de otras investigaciones, se realizó una prueba de inmunoglobulina sérica que es una prueba cuantitativa que se realiza para evaluar el nivel de inmunoglobulinas (pruebas de laboratorio en línea, 2017). Los resultados del paciente revelaron elevación de IgG, IgA e IgM. Como no hay infección, la elevación de las inmunoglobulinas respalda aún más la posibilidad de una enfermedad autoinmune (Castro y Gourley, 2010). La IgG se eleva en la inflamación y juega un papel en la respuesta antiinflamatoria, la IgA participa en las respuestas antiinflamatorias en los tejidos de la mucosa que muestran una interconexión con los síntomas del paciente, como xerostomía, xeroftalmia, disfagia y estreñimiento (Bos et al., 2007). Apoyando aún más la posibilidad de SSc, SS y SLE (Bhattarai et al., 2018, García-Carraso et al., 2013; Gupta et al., 2001).

Se había vuelto flatulento y había sufrido diarrea seguida de episodios de estreñimiento. Esto puede deberse a una dieta inadecuada en pacientes debido a disfagia. La mala ingesta de dieta puede aumentar la secreción de ácido gástrico causando flatulencia. La ESR elevada también apoya la flatulencia como resultado de la inflamación. La secreción reducida de moco puede causar mala absorción e hipoxia debido a la baja perfusión, lo que aumenta la microbiota intestinal al crecimiento excesivo, lo que también provoca diarrea y flatulencia (Marks, 2017; Creamy, Pierce y Peachey, 1969). Además, la baja oxigenación reduce la secreción de moco del epitelio gástrico. Debido a la baja secreción de moco, se produce una baja lubricación de las heces y debido a la reducción de la contracción muscular, se produce un menor funcionamiento del esfínter anal, lo que dificulta la defecación y provoca estreñimiento (Hansson, Johansson y Sjovall, 2013). En SSc como resultado de la dismotilidad que ocurre debido a la fibrosis y la miopatía, se producen complicaciones como diarrea, estreñimiento, crecimiento excesivo de flora bacteriana (Sheehan, 2008). En el LES, debido a la isquemia que ocurre como resultado de una vasculitis u oclusión vascular y el engrosamiento del intestino conduce a complicaciones gástricas como diarrea (Cheong et al., 2001).

Teniendo en cuenta todos los síntomas y sospechas, también se realizó un análisis de orina, una biopsia de piel y una prueba de anticuerpos antinucleares para confirmar la enfermedad subyacente del paciente. El análisis de orina es un análisis cuantitativo y cualitativo de orina (Echeverry, Hortin y Rai, 2010). Los resultados del paciente revelaron proteinuria. En SSc, la fibrosis arteriolar renal provoca la liberación de renina, lo que eleva los niveles de renina sérica y produce hipertensión. Esto activa aún más el sistema renina-angiotensina angiotensina-II causando vasoconstricción adicional que conduce a isquemia renal. El engrosamiento de la vasculatura renal y el daño endotelial debido a la hipertensión y la isquemia pueden conducir a una crisis renal que causa proteinuria (Hunzelmann et al., 2013; Hutchinson y Moots, 2001). Además, en las enfermedades autoinmunes, los autoanticuerpos aumentan, lo que puede causar proteinuria, ya que los autoanticuerpos son proteínas. En el LES, los autoanticuerpos depositarán glomérulos y causarán inflamación (Hornig, Mastroianni-Kirsztajn y Schlumberger, 2015).

La biopsia de piel se realiza para evaluar las alteraciones patológicas en los tejidos (Díaz y Weyers, 2002). La biopsia de piel del paciente reveló un adelgazamiento de la epidermis con una acumulación de colágeno dentro de la dermis reticular. La fibrosis arteriolar también fue evidente y la infiltración linfocítica se observó perivascularmente. Estos hallazgos revelan la razón detrás de la isquemia, el endurecimiento de la piel y la desaparición de arrugas y la fibrosis que confirman la esclerosis sistémica y la esclerodermia sistémica. Dado que el LES no se caracteriza por fibrosis de la piel, se excluye su posibilidad (Schimeister et al., 2012; Jinnin, 2010).

Aunque la prueba de anticuerpos anti-salivales que es específica para SS reveló un resultado positivo que sugiere la posibilidad de SS, la fibrosis de la piel no ocurre en SS y aunque SS coexiste como una asociación secundaria con numerosas enfermedades reumáticas como LES, es menor probable que ocurra como una asociación secundaria en pacientes con SSc. Por lo tanto, la posibilidad de SS se excluye con la ayuda de una biopsia de piel (Ranatunga, 2018; Allanore et al., 2006).

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) se usa comúnmente para evaluar la posibilidad de una enfermedad autoinmune. El ANA del paciente fue positivo con un título de 1/320, lo que indica que el ANA positivo confirma aún más la presencia de enfermedad autoinmune (Greidinger y Hoffman, 2003).

Este anticuerpo mostró un patrón de tinción antinucleolar en la inmunofluorescencia. Este patrón es más común en SSc confirmando aún más SSc (Krzewska et al., 2008). Además, la imagen del paciente de su mano izquierda mostró una lesión que confirma aún más la SSc (Kreig y Takehara, 2009).

La inclusión o exclusión de sospechas clínicas se realizó con la ayuda de los resultados de la prueba (Tabla 1).

Mesa
2:
Exclusión / inclusión del diagnóstico diferencial

Presunta condición / enfermedad Síntomas / investigaciones relacionado con la condición Motivos de inclusión / exclusión.
REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES Dolores y molestias generales en las articulaciones, xeroftalmia, disfagia, cambios en el hábito intestinal, VSG elevada, hipergammaglobulinemia El FBC es normal, la prueba de anticuerpos anti-salivales reveló resultados positivos y los síntomas como la flatulencia no están presentes en la AR.
Síndrome de Sjogren Dolores y molestias generales en las articulaciones, xeroftalmia, xerostomía, disfagia, dismotilidad gástrica, esclerodactilia, cambios en el hábito intestinal, VSG elevada, hipergammaglobulinemia, proteinuria, anticuerpos positivos contra el conducto salival Prueba positiva de anticuerpos contra el conducto salival que es específica para SS
Lupus eritematoso sistémico Dolores y molestias generales en las articulaciones, puntas de los dedos blanqueadas y comenzó a sentir frío, xeroftalmia, xerostomía, disfagia, esclerodactilia, cambios en el hábito intestinal, VSG elevada, fibrosis arteriolar, proteinuria, ANA positivo La biopsia de piel reveló fibrosis de la piel y no es compatible con LES.
Esclerodermia sistémica Dolores y molestias generales en las articulaciones, puntas de los dedos blanqueadas y comenzó a sentir frío, xeroftalmia, xerostomía, disfagia, esclerodactilia, dismotilidad gástrica, cambios en el hábito intestinal, flatulencia, VSG elevada, hipergammaglobulinemia, engrosamiento de los tejidos blandos periarticulares y osteoforosis articular yuxta, acumulación de colágeno dentro de la dermis, fibrosis arteriolar, infiltración linfocítica observada en la biopsia de piel, proteinuria, ANA positivo, patrón antinucleolar de ANA Los síntomas clínicos del paciente y los resultados de la prueba obtenidos apoyan firmemente la SSc.
Cáncer de pulmón Disnea, tos persistente, presencia de masa gris en el examen de rayos X Los hallazgos de rayos X apoyan la posibilidad de cáncer de pulmón.

Los resultados obtenidos de las investigaciones indicaron una posible esclerosis sistémica y esclerodermia complicada con cáncer de pulmón como diagnóstico final.

2.2. Inmunes generales
mecanismo de esclerodermia sistémica

(Fuschiotti, 2016)

Figura 2: Patogenia de SSc

Las principales características de la patogénesis de SSc implican
vasculopatía, autoinmunidad humoral y celular alterada, visceral y
fibrosis vascular, daño endotelial e hipoxia. En exposición a oxidativo
estrés, estímulos ambientales, predisposición genética y autoanticuerpos endoteliales
El daño ocurre. Esto provoca una regulación positiva del adhesivo, vasoconstrictivo,
Factores trombogénicos y mitogénicos y citocinas que producen infiltraciones de células inflamatorias.
causando fuga vascular que conduce a edema e inflamación. Los infiltrados
contienen predominantemente células T mononucleares CD4 y macrófagos. La tabla 1 muestra
Las citocinas / quimioatrayentes producidos por los macrófagos, las células T y su papel en
fibrosis. Median en el engrosamiento de los tejidos que alteran la normalidad.
funcionamiento de los tejidos. Mientras que la fibrosis en la vasculatura causa estrechamiento
de la luz que conduce a la hipoxia (Fuschiotti, 2016).

Tabla 3: los
Las citocinas clave implican en la fibrosis SSc y su papel (Adoptado de Abraham et al., 2009)

Citocina Papel en la fibrogénesis
Factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) Producción de ECM, proliferación y diferenciación de fibroblastos
CTGF Regulación de la proliferación y migración de fibroblastos y síntesis de ECM dependiente de TGF-β
Endotelina-1 (ET-1) Regulación de la síntesis y contracción de ECM
Factor de crecimiento de fibroblastos Regulación del crecimiento de fibroblastos
IL-1 Mediador inflamatorio
IL-4 Regulación de la síntesis de colágeno
IL-6 Regulación de la expresión de α-SMA en miofibroblastos
IL-12 Regulación de la síntesis de colágeno
IL-13 Inducción de TGF-β
IL-17 Proliferación de fibroblastos
Quimioatrayente proteína-1 (MCP-1) Mediadores inflamatorios y regulación de la síntesis de colágeno.
MCP-3 Regulación de la síntesis de colágeno
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Regulación de la expresión del receptor de TGF y el reclutamiento de fibroblastos y células progenitoras

Las células T se dividen en células T auxiliares y T-regs generalmente. Los T-regs juegan un papel importante en el mantenimiento de la auto-tolerancia y prohíben la autoinmunidad. Sin embargo, una disfunción T-reg ocurre en SSc (Yamamoto, 2011). Las células B también se activan y producen autoanticuerpos. Además de eso, las células B median la activación de las células T y producen citocinas como IL-6 e IL-10 que participan en la síntesis de colágeno (Spertini y Zuber, 2006). Del mismo modo, estos mediadores promueven la fibrosis en los pulmones, los riñones, etc. (Haase, 2012; Atmas y White, 2003).

2.3. Investigaciones más profundas

La Tabla 4 muestra las investigaciones adicionales que se llevarán a cabo.
para una confirmación definitiva del diagnóstico.

Tabla 4: Pruebas adicionales que deben llevarse a cabo (Porter, 2017; Andolfi et al., 2016; Jiménez, 2016)

Investigación Razones para el examen
Suero CXCL4 Evaluar la afectación cardiovascular en la esclerodermia y el grado de fibrosis pulmonar.
Broncoscopia Dado que el paciente tenía disnea y tos persistente que progresó durante varios meses y se basó en el hallazgo de rayos X de una masa de células grises en el lóbulo inferior de la sospecha de cáncer de pulmón despertado. Por lo tanto, se puede realizar una broncoscopia para revelar la razón detrás de los síntomas del paciente y los resultados de las radiografías. Los resultados esperados serían la presencia de una masa celular en el lóbulo inferior del pulmón.
Biopsia pulmonar Se realizaría una biopsia pulmonar para verificar si la masa celular es benigna o maligna.

3.0. Plan de tratamiento

Actualmente no hay cura disponible para la esclerodermia sistémica, pero los síntomas pueden tratarse eficazmente con antibióticos orales que incluyen bloqueadores de calcio, medicamentos antiinflamatorios, vaso-dilatadores, etc. Por lo tanto, se sugieren varios planes de tratamiento como se muestra a continuación en la tabla 5 para recuperar su calidad de vida.

Tabla 5: Régimen de medicamentos recetados, intervención quirúrgica y manejo del paciente (Schwartz,
2018; Klabunde, 2017; Ogbru, 2016; Patel y Sahen, 2014; Cutolo et al., 2001; Nicholas, Reidy y Steen,
1992)

Complicación relacionada con la esclerodermia Tratamiento recomendado Mecanismo de acción
Vasculopatía Nefedipina Reduce la resistencia periférica y actúa como un vaso-marcador al bloquear el Ca2+ canales en las fibras del músculo liso y relaja los músculos lisos vasculares inhibiendo la vasoconstricción.
Inflamación de las articulaciones AINE como el ibuprofeno Reduce la inflamación
Fibrosis de la piel Metotrixato Reduce el crecimiento celular monocítico y aumenta su apoptosis, disminuye IL-1 e IL-6, lo que contribuye a la fibroproliferación, disminuye las citocinas Th1, que son síntesis de IL-2 e IFNγ, reduciendo la proinflamación. Induce la apoptosis de las células T activadas también.
Fibrosis pulmonar Ciclofosfamida Actuar como un agente inmunosupresor que suprime la actividad y producción de células T y células B
El fenómeno de Raynaud Bosentán Actúa como un antagonista del receptor de endotelina que inhibe ET-1 que activa directamente los fibroblastos para producir colágeno, revierte el vasoespasmo
GIT Omeprazol / Histamina-2 Estos son inhibidores de la bomba de protones que reducen el reflujo ácido, la inflamación y la flatulencia.
Crisis renal IECA / inhibidor de la angiotensina II Causa vasodialación y reduce la presión arterial.
Xerostomía y Xeroftalmia Gotas oculares hidratantes para xeroftalmia Pilocarpina / Cevimelina para xerostomía Prevenir la sequedad en los ojos y la boca.
Intervención quirúrgica Amputación La amputación debe llevarse a cabo para la extracción quirúrgica de los tejidos necróticos de su mano izquierda (úlceras digitales).
El manejo del paciente Manejo dietético Los pacientes con dismotilidad esofágica deben evitar la ingesta de alimentos sólidos y duros y una mayor ingesta de dietas altas en fibra
El manejo del paciente Gestión de la actividad Mantenimiento de la temperatura corporal central del paciente para evitar el fenómeno de Raynaud

Evite la contaminación de las lesiones cutáneas. Las úlceras digitales deben mantenerse limpias y secas.

Indique al paciente que realice actividades físicas para evitar contraer contracturas.

Dado que los síntomas del paciente estaban relacionados con muchos sistemas del cuerpo, como el sistema respiratorio, GI, tegumentario y renal, se sospechaba que la afección era sistémica. Los resultados indicados y los síntomas indicaron una posible esclerosis sistémica y esclerodermia complicada con cáncer de pulmón como la causa subyacente de los síntomas y el manejo del paciente y se recomiendan tratamientos precisos.

5.0. Abreviaturas

ANA Anticuerpo antinuclear

CTGF Factor de crecimiento del tejido conectivo

ESR Eritrocitos
velocidad de sedimentación

ET-1 Endotelina-1

FBC Completo
conteo de glóbulos

MCP-1 Quimioatrayente proteína-1

PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas

REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES Reumatoide
artritis

LES Lupus eritematoso sistémico

SPEP Proteína sérica electroforesis

SS Síndrome de Sjogren

SSc Esclerodermia sistémica

TGF-β Factor de crecimiento transformante-β

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