1.0 Introducción

David Black, un varón de 11 meses de edad, ingresó en el hospital debido a un episodio de diarrea con sangre (hematoquecia), después de lo cual parecía estar muy pálido. Tenía un historial previo de reflujo severo y comportamiento de alimentación quisquilloso en respuesta a la leche materna, y se vio aliviado por la reducción de los productos lácteos de la leche de su madre. Se observó eccema junto con pequeñas petequias a partir de las pocas semanas de edad en los brazos, piernas del paciente y se infectó con Staphylococcus aureus. Además, ha sido tratado por infecciones del tracto respiratorio superior a las edades de 5, 7 y 9 meses. Más conversación con los padres del paciente reveló, el paciente había contraído más infecciones respiratorias y habían pensado que esto no era notable ya que sus hermanos mayores asistían a la guardería.

En el examen, el paciente estaba afebril, alerta, activo pero angustiado y tirando de la oreja. Tenía una frecuencia de pulso pálido leve de 92 lpm, se encontró que era pequeño para su edad, erupción eccematosa en el cuero cabelludo y las extremidades. Se visualizaron sus oídos y se encontró que el oído izquierdo estaba inflamado. Se llevaron a cabo investigaciones de laboratorio para diagnosticar la posible causa subyacente.

1.1 Película de sangre periférica (PBF)

Figura 1: película de sangre periférica del paciente (A muestra el control normal, B muestra la muestra del paciente y la flecha indica las plaquetas).

1.2 Conteo sanguíneo completo (FBC)

Tabla 1: Resultados del paciente obtenidos de FBC

1.3 Prueba de inmunoglobulina

Tabla 2: Resultados del paciente obtenidos de la prueba de inmunoglobulina

1.4 Resultados de prueba adicionales

Tabla 3: investigaciones adicionales

2.0 Diagnóstico y discusión

2.1 Sospechas clínicas / diagnóstico diferencial relacionado con la presentación clínica del paciente

El paciente fue ingresado en el hospital debido a un episodio de diarrea sanguinolenta después de lo cual parecía estar muy pálido. La hematoquecia en los lactantes sugiere principalmente una enfermedad grave, muy probablemente sugestiva de alergia a las proteínas de la leche (AMP), infección intestinal / gastroenteritis causada por patógenos entéricos, síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS), síndrome de hiper IgE (HIES) (Pediatría, 2014 ; Murphy, 2008). La palidez después del episodio de hematoquecia puede deberse a una posible condición anémica debido a la pérdida de sangre o deshidratación debido a la pérdida de líquido como consecuencia de la diarrea (Brueton et al., 2007).

Teniendo en cuenta los síntomas clínicos del paciente, se realizó un FBC y un PBF para evaluar la salud general y la posible condición anémica del paciente. El FBC suele ser una cuantificación de componentes celulares en la sangre para verificar las anomalías en los parámetros hematológicos (Nabil, 2018). Por lo general, el recuento de leucocitos aumenta en una infección, pero el FBC del paciente reveló un recuento de leucocitos normal, excluyendo la posibilidad de gastroenteritis debido a una infección entérica (Medlineplus, 2018). El nivel de hemoglobina del paciente mostró una reducción que apoya la posible afección anémica y sugiere más anemia debido a la pérdida de sangre que la pérdida de líquido debido a la diarrea. El nivel de hemoglobina generalmente reduce la anemia por deficiencia de hierro / anemia hemolítica (Barrell, 2017). Por lo general, se realiza un análisis de PBF para el examen citológico del frotis de sangre del paciente con el fin de verificar si hay alguna anormalidad en los componentes de las células sanguíneas (Adewoyin y Nwogoh, 2014). El PBF del paciente reveló hemólisis, lo que sugiere aún más la posibilidad de anemia hemolítica.

El paciente tenía un historial previo de reflujo severo y comportamiento de alimentación quisquilloso en respuesta a la leche materna y se alivió por la reducción de los productos lácteos de la leche de su madre. La irritabilidad y la regurgitación severa durante la lactancia es indicativa de una reacción hipersensible contra la leche materna, lo que sugiere aún más la posibilidad de AMP. Dado que el historial médico reveló que el comportamiento irritante de alimentación del bebé se alivió mediante el manejo del contenido del diario en la dieta de la madre, el AMP podría ser la posible causa subyacente del historial médico del paciente (Brueton et al., 2007). Además, WAS también produce alergias alimentarias debido a aberraciones en la regulación de T-reg (Gudjonsson y Liang, 2016)

El historial médico del paciente también reveló que durante algunas semanas de edad, el paciente tenía eccema en las extremidades junto con pequeñas petequias y se infectaba con Staphylococcus aureus causando eczema infectado. También había sido tratado previamente por URTI a los 5, 7 y 9 meses, lo que indica infecciones recurrentes. Eccema, infecciones bacterianas secundarias con Staphylococcus aureus e infecciones recurrentes son más comunes en pacientes con MPA, WAS, inmunodeficiencia variable común (CVID), síndrome de hiper IgE (HIES) y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA) (Schwartz, 2018).

En MPA, en respuesta a las proteínas de la leche, el cuerpo genera una reacción hipersensible que da lugar a una erupción eccematosa en los bebés. Los WAS del paciente son más propensos a desarrollar eccema como complicación secundaria (Morita, 2018; Schwartz, 2018; Freeman, Heimall y Holland, 2010; Brueton et al., 2007).

El eccema infectado puede ocurrir con la entrada de Staphylococcus aureus que se encuentra en la flora cutánea normal. Puede ingrese a través de ampollas / heridas abiertas en el sitio de erupción eccematosa que causa una infección bacteriana secundaria (Fletcher, 2017). Con base en los síntomas, para un análisis posterior se realizó una prueba de inmunoglobulina y una prueba de punción cutánea.

La prueba de inmunoglobulina es una prueba cuantitativa que se realiza para evaluar el nivel de inmunoglobulinas (pruebas de laboratorio en línea, 2017). Los resultados del paciente revelaron una IgG normal, IgA elevada, IgM baja e IgE muy elevada, excluyendo la posibilidad de XLA ya que la IgG generalmente no se puede detectar en XLA (Schwartz, 2018). Mientras que, en HIES, el nivel de IgE debería ser> o = 2000. Pero el nivel de IgE del paciente era 1550, excluyendo la posibilidad de HIES (Abraham et al., 2009). En CVID IgA, los niveles de IgG e IgM se reducen y, por lo tanto, CVID también puede excluirse (Schwartz, 2018). Los resultados de esta prueba apoyan principalmente el AMP mediado por WAS e IgE (Schwartz, 2018; Holm et al., 1999). Se realiza un SPT para medir el nivel de IgE en respuesta a la sospecha de alergeno alimentario (Caffarelli et al., 2013). El SPT del paciente mostró respuesta de rueda y brote a la proteína de la leche que confirma el MPA. Las pruebas de anticuerpos específicos revelaron que la reducción en los anticuerpos protectores como la IgM y otros anticuerpos son bajos para cierto número de antígenos específicos.

Los daños endoteliales a los vasos sanguíneos generalmente están regulados por la hemostasia que está mediada por trombocitos. La formación de petequias sugiere principalmente una posible hemorragia interna debido a la hemorragia. Por lo tanto, es indicativo de trombocitopenia grave (Natchman y Raffi, 2008). El FBC del paciente reveló una reducción severa en las plaquetas, mientras que el PBF también mostró una reducción en el número de plaquetas confirmando la trombocitopenia. Además, PBF reveló una reducción en el tamaño de las plaquetas que respalda aún más el WAS en el que la micro-trombocitopenia es una característica destacada (Aiuti et al., 2009).

Al ingreso el paciente estaba afebril, alerta, activo pero angustiado y tirando de la oreja. Tenía una frecuencia de pulso pálido leve de 92 lpm y se le diagnosticó una falla en el desarrollo (FTT). El estado de alerta indica problemas de sueño en el paciente, mientras que su estado de angustia puede manifestarse por taquipnea como resultado de la hipoxia debido al nivel reducido de hemoglobina en el paciente (Hermansen y Lorah, 2007). La frecuencia del pulso pálido leve del paciente también puede deberse a la reducción de la hemogobina. El crecimiento reducido en el paciente puede deberse a la eliminación de todos los productos lácteos de la dieta de la madre / bebé sin las sustituciones apropiadas que pueden conducir a la desnutrición y la diarrea puede causar FTT en el paciente debido a MPA y FTT también ocurre en WAS (Lifschitz y Szajewska, 2015; Cole y Lanham, 2011; Belleau et al., 2004). Además, el FTT puede ocurrir como resultado de anemia (Bines e Israel, 1991).

Un examen más detallado reveló una erupción eccematosa sobre el cuero cabelludo, las extremidades y se encontró que la oreja izquierda estaba inflamada y apoyaba WAS. Anteriormente, el paciente tenía eccema en las extremidades y ahora se ha desarrollado progresivamente una erupción eccematosa y se ha extendido al cuero cabelludo, lo que indica anemia crónica y sugiere pérdida de sangre más allá de la hematoquecia, ya que PBF también reveló hemólisis de glóbulos rojos. El oído izquierdo se inflamaba durante el examen y esto puede deberse a la propagación del eccema en el oído. Además, las infecciones del oído son más comunes en WAS (Schwartz, 2018).

Una prueba de Coombs y se realizó para la confirmación adicional de la condición anémica del paciente. La prueba de coombs directa se basa en la aglutinación de glóbulos rojos por anticuerpos antihumanos y generalmente se realiza para investigar la anemia hemolítica autoinmune (AHA) (Karp, 2016). El resultado del paciente indicó coombs positivos confirmando AHA.

La inclusión o exclusión de sospechas clínicas se realizó con la ayuda de los resultados de la prueba (Tabla 1). Los resultados obtenidos de las investigaciones indicaron una posible enfermedad autoinmune (Síndrome de Wiskott-Aldrich) correlacionada con la alergia a la proteína de la leche como la causa subyacente de los signos y síntomas del paciente. WAS se caracteriza por inmunodeficiencia, micro-trombocitopenia y eccema. Además, conduce a manifestaciones autoinmunes como la anemia hemolítica autoinmune y las infecciones recurrentes. Por lo tanto, la condición del paciente es complicada con WAS y MPA.

Tabla 4: Exclusión / inclusión del diagnóstico diferencial

2.2. Mecanismo inmunitario general para enfermedades infecciosas.

WAS es una inmunodeficiencia primaria severa ligada a X que es causada por mutaciones en el gen que codifica la proteína WAS (WASP). WASP es un regulador principal en la reorganización del citoesqueleto en células hematopoyéticas. La deficiencia de WASP causa múltiples defectos en todas las células inmunes que conducen a inmunodeficiencia, micro-trombocitopenia y eccema (Figura 2). Además, provoca alergias alimentarias, infecciones recurrentes y manifestaciones autoinmunes como la anemia hemolítica (Bosticardo et al., 2012).

Figura 2: Vista esquemática de defectos celulares descritos en células inmunes deficientes en WAS (Bosticardo et al., 2012)

Figura 3: Vista esquemática de la inmunodeficiencia y autoinmunidad en WAS (Bosticardo et al., 2012).

En la deficiencia de WASP, tanto la inmunidad innata como la adaptativa deterioran, lo que lleva a complicaciones inmunodeficientes y autoinmunes. Los defectos funcionales en los macrófagos, DC, células T, células B conducen a una eliminación incompleta de los patógenos y hacen que los pacientes con SAF sean más susceptibles a las infecciones. CD21 y CD35 reducidos, que son receptores del complemento que implican la presentación del antígeno y la selección negativa de las células B autorreactivas. La expresión de regímenes T deficientes en WASP conduce a la pérdida de tolerancia en la regulación de células T y células B. Los defectos en el proceso de muerte celular inducida por la reestimulación conducen a la muerte defectuosa de las células T después de la reestimulación del TCR que sincroniza los patógenos / autoantígenos de respuesta persistente de las células T. Los resultados de células B defectuosas en autoinmunidad a través de la producción de autoanticuerpos en WAS (Bosticardo et al., 2012).

El mecanismo de la micro-trombocitopenia no se entiende completamente. Podría deberse a una mayor exposición de fosfatidilserina que está presente en las membranas celulares de las plaquetas deficientes en WASP, lo que conduce a la eliminación aberrante de trombocitos o la eliminación autoinmune de los trombocitos por los anticuerpos antiplaquetarios. La inmunopatogénesis del eccema en WAS no se entiende claramente. Sin embargo, los niveles de hiper-IgE y el funcionamiento aberrante de las células T en pacientes con deficiencia de WASP pueden desempeñar un papel causal en el eccema. El mecanismo de la anemia hemolítica autoinmune en WAS tampoco está completamente aclarado y podría deberse a la eliminación incompleta de patógenos y al daño tisular que se produce como resultado de la inflamación crónica. Además, podría deberse a la pérdida de tolerancia a los autoantígenos y al funcionamiento aberrante de las células T-reg (Morita, 2018; Bosticardo et al., 2012; Aiuti et al., 2009).

La desregulación de Th2 ocurre debido a la falta de control sobre las células T-reg y causa alergias alimentarias en pacientes con WAS que inician la sensibilización alérgica a los antígenos de la dieta. Además, en WAS, las reacciones mediadas por IgE ocurren contra alergenos alimentarios comunes que causan inflamación (Gudjonsson y Liang, 2016) (Figura 4). Las DC inflamatorias procesan el alergeno y lo presentan a CD4+ T-linfocitos a través de MHC-II. En exposición a IL-4 CD4+ Las células T se diferencian en células Th2 pro-alérgicas que inician la activación de los linfocitos B. Al mismo tiempo, existe un deterioro en la regulación de las células T-reg y no ejerce efectos supresores sobre la actividad de las células Th2, lo que conduce a la estimulación continua de los linfocitos B. Se cree que la desregulación de las células T-reg y la falta de polarización de las células T específicas de alérgenos hacia las células Th2 preceden al impulso de las células B. Posteriormente, la interacción entre las células B con IL-4 e IL-13 inicia el cambio de clase de inmunoglobulina que finalmente produce anticuerpos IgE (Garssen et al., 2014).

Figura 4: Diagrama esquemático de alergia alimentaria en WAS

FA muestra las Reglas T que expresan In WASP en las que se suprime la expresión de GATA3 y, por lo tanto, previene la inflamación mediada por Th2 en la exposición a antígenos dietéticos. B muestra el T-reg deficiente en WASP que no puede reprimir la expresión de GATA3 y, por lo tanto, mediar la inflamación alérgica Th2 en respuesta a antígenos dietéticos (Gudjonsson y Liang, 2016).

2.3. Investigaciones más profundas

Con base en la presentación clínica del paciente y los resultados obtenidos de las investigaciones de laboratorio, fue evidente que el paciente padece el Síndrome de Wiskott-Aldrich relacionado con alergia a las proteínas de la leche. Sin embargo, se necesita realizar más investigación para una confirmación definitiva del diagnóstico (Tabla 4).

Tabla 5: Pruebas confirmatorias adicionales que deben realizarse (Porter, 2017; Buchibinder, Fillipovich y Nugent, 2014)

3.0 Plan de tratamiento

Según el diagnóstico del paciente, se sugieren varios planes de tratamiento que se muestran a continuación en la tabla para recuperar su calidad de vida. La tipificación HLA del paciente coincidió con 8/8 loci HLA con una de sus hermanas. Por lo tanto, es posible realizar un trasplante de médula ósea de la hermana al paciente para tratar el WAS, ya que es el curativo disponible en las complicaciones genéticas e inmunológicas del WAS (Kirchhausen y Rosen, 1996). También se recetan medicamentos antirrechazo y antimicrobianos para prevenir complicaciones.

Tabla 6: Plan de tratamiento sugestivo (Hyunh, 2017; Kaveri y Patel, 2013; Notarangelo y Pai, 2011)

4.0 Conclusión

Los síntomas y el historial médico del paciente llevaron a muchas sospechas clínicas. Con el apoyo de los resultados de la prueba obtenidos, se respaldaron los síntomas del paciente para descartar o descartar el diagnóstico diferencial. Los síntomas del paciente estaban relacionados con muchas complicaciones y los resultados indicaron que el posible síndrome de Wiskott-Aldrich se correlacionaba con la alergia a la proteína de la leche como la causa subyacente de los síntomas del paciente. Se recomienda el manejo del paciente y tratamientos precisos para rehabilitar una vida saludable.

5.0 Abreviaturas

AHA Anemia hemolítica autoinmune

BMT Transplante de médula osea

CVID Inmunodeficiencia variable común

FTT No prosperar

Hies Síndrome de hiper-IgE

IVIG Gammglobulina intravenosa

MPA Alergia a la proteína de la leche

PBF Análisis de sangre periférica.

SPT Prueba de pinchazo de la piel

FUE Síndrome de Wiskott-Aldrich

XLR Gammaglobulinemia ligada al cromosoma X

6.0. Referencias

Abraham, R.S., Boyce, T.G., Hagan, J.B., Iyer, V.N., Joshi, A.Y. y Park, M.A. (2009) «Elevación de la inmunoglobulina E en suero (IgE): cuándo sospechar el síndrome de hiper IgE – A-10 años de experiencia en un centro de atención pediátrica terciaria», Procedimientos de alergia y asma, 30 (1), pp.23-27.

Adewoyin, A.S. y Nwogoh, B. (2014) «Película de sangre periférica: una revisión», Annals of Ibadan Postgraduate Medicine, 12 (2), pp.71-79.

Aiuti, A., Bosticardo, M., Marangoni, F., Roncarolo, M.G. y Villa, A. (2009) «Avances recientes en la comprensión de la fisiopatología del Síndrome de Wiskott-Aldrich», Sangre113, pp.6288-6295.

Alfina, C., Carla, C., Domenico, A., Elena, L. y Giovanna, V. (2012) «La inmunopatogénesis de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APMC)», Revista italiana de pediatría38 (35)

Barrell, A. (2017) Medscape. Disponible en: https://www.medicalnewstoday.com/articles/318050.php (Acceso: 21 de julio de 2018).

Belleau, J.T., Conley, M.E., Hernández-Trujillo, V.P., Jeng, M., Lew, D.B. y Nguyen, W.T. (2004) «Alergia a la proteína de la leche de vaca en un paciente con síndrome de hiper-IgE», Anales de alergia, asma e inmunología, 92 (4), págs. 469-474.

Bines, J.E. e Israel, E.J. (1991) «Hipoproteinemia, anemia y falta de crecimiento en un bebé», Gastroenterología, 101 (3), págs. 848-856.

Bishara, J., Bivas, A., Gafter-Givili, A., Leibovici, L., Mansur, N., Paul, M., Zemer-Wessercug, N. (2011) ‘Trombocitopenia en Staphylococcus aureus bacteriemia: factores de riesgo e importancia pronóstica » Actas de la Clínica Mayo86 (5), págs. 389-396.

Bosticardo, M., Castiello, A.C., Catucci, M., Pala, F. y Villa, A. (2012) «Autoinmunidad en el síndrome de Wiskott-Aldrich: un engima sin resolver», Fronteras en inmunología, 3 (1), pp.1-14.

Bruenton, M., Dupont, C., Hill, D., Isolauri, E., Koletzko, S., Oranje, AP, Staiano, A. y Vandenplas, Y. (2007) ‘Directrices para el diagnóstico y manejo de las vacas alergia a las proteínas de la leche en lactantes Archivos de Enfermedades en la Infancia, 92, págs. 902-908.

Buchibinder, D., Fillipovich, A.H. y Nugent, D.J. (2014) «Síndrome de Wiskott-Aldrich: diagnóstico, tratamiento actual, tratamiento y tratamientos emergentes», La aplicación de la genética clínica, 7, pp.55-66.

Buda, A. y Miedzobrodzki, J. (2016) ‘El papel de Staphylococcus aureus en infecciones secundarias en pacientes con dermatitis atópica » Revista Polaca de Microbiología, 65 (3), págs. 253-259.

Cole, S.Z. y Lanham, J.S. (2011) «No prosperar: una actualización», Médico de familia estadounidense83 (7), págs. 829-834.

Davis, C.P. (2017) MedicineNet. Disponible en: https://www.medicinenet.com/is_eczema_contagious/article.htm (Acceso: 14 de julio de 2018).

Deshpande, P.G. (2017) Medscape. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/974019 (Acceso: 14 de julio de 2018).

Fletcher, J. (2017) Noticias médicas hoy. Disponible en: https://medicalnewstoday.com/articles/319561 (Acceso: 13 de julio de 2018).

Freeman, A., Heimall, J. y Holland, S.M. (2010) «Patogenia del síndrome de hiper IgE», Revisión clínica de alergia e inmunología, 38 (1), págs. 32-38.

Garssen, J., Jo, J., Knipples, L. y Sandalova, E. (2014) ‘Papel de la inmunidad celular en la alergia a la leche de vaca; Patogenia, inducción de tolerancia y más allá » Mediadores de la inflamación, 2014, pp.1-10.

Hermansen, C.L. y Lorah, K.N. (2007) «Dificultad respiratoria en el recién nacido», Médico de familia estadounidense76 (7), págs. 987-994.

Holm, K., Kautiainen, H., Majamaa, H., Moisio, P. y Turjanmaa, K. (1999) «Alergia a la leche de vaca: precisión diagnóstica de la prueba de punción cutánea y pruebas de parche e IgE específica», Alergia54 (4), págs. 346-351.

Hyunh, P.N. (2017) Medscape. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/137015#d5 (Acceso: 01 de marzo de 2018).

Jaakkola, J.J.K., Jaakkola, M.S. y Rantala, A. (2013) infections Infecciones respiratorias en adultos con enfermedad atópica y anticuerpos IgE contra aeroalergenos comunes, PLOS one, 8 (7), pp. 1-7.

Karp, J.K. (2016) Medscape. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/1731264-overview#a1 (Acceso: 21 de julio de 2018).

Kaveri, S.V. y Patel, V. (2013) «Los mecanismos de acción de IGIV en enfermedades autoinmunes e inflamatorias», Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre, 8, pp. 185-188.

Kirchhausen, T. y Rosen, F.S. (1996) «Mecanismo de la enfermedad: desentrañar el síndrome de Wiskott-Aldrich», Biología actual, 6 (6), págs. 676-678.

Pruebas de laboratorio en línea (2017) AACC. Disponible en: https://labtestsonline.org/tests/quantitative-immunoglobulins (Acceso: 21 de julio de 2018).

Lai, F. y Yang, Y. (2017) «La prevalencia y las características de la alergia a la proteína de la leche de vaca en lactantes y niños pequeños con anemia por deficiencia de hierro», pediatría y neonatología, Elsevier [Online]. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2017.01.004 (Acceso: 14 de julio de 2018).

Lifschitz, C. y Szajewska, H. (2015) «Alergia a la leche de vaca: diagnóstico y manejo basados ​​en evidencia para el profesional», Revista Europea de Pediatría174, pp.141-150.

Mokha, J. y Serrano, M. (2012) «Trombocitopenia asociada con alergia a las proteínas de la leche de vaca», Pediatría Clínica, 52 (10), págs. 985-987.

Morita, A. (2018) Medscape. Disponible en: https: //emedicine.medscape.coom/article/1114511-overview#a4 (Acceso: 21 de julio de 2018).

Murphy, S.M. (2008) «Manejo de la diarrea con sangre en niños en atención primaria», British Medical Journal336 (7651), pp.1010-1015.

Nabil, S.N. (2018) Medicine Net. Disponible en: https://www.medicinenet.com/complete_blood_count/article.htm# (Acceso: 19 de julio de 2018).

Natchman, R. L. y Raffi, S. (2008) «Plaquetas, petequias y preservación de la pared vascular», New England Journal of Medicine, 359 (12), págs. 1261-1270.

Sociedad Nacional de Eczema (2017) Eczema atopico. Disponible en: http://www.eczema.org/atopic-eczema (Acceso: 17 de julio de 2018).

Notarangelo, L.D. y Pai, S. (2011) «Trasplante de células hematopoyéticas para el síndrome de Wiskott-Aldrich: avances en biología y direcciones futuras para el tratamiento», Clínicas de inmunología y alergia de América del Norte., 30 (2), pp.179-194.

Pediatría (2014) Diarrea Infantil. Disponible en: https://patient.info/doctor/childhood-diarrhoea (Acceso: 13 de julio de 2018).

Schwartz, R. A. (2018) Medscape. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/1050956-clinical (Acceso: 21 de julio de 2018).

Schwartz, R.A. (2018) Medscape. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/1051103-overview#a1 (Acceso: 31 de julio de 2018).

Tiercy, J. (2016) «Cómo seleccionar el mejor donante disponible o no relacionado de células madre hematopoyéticas», Hematológica, 101 (6), pp.680-687.